Setor movimentou R$ 80 bilhões, enquanto SUS recebeu R$ 72 bilhões.
O que a nova classe média, um banco público e a Bolsa de Valores têm a
ver com os rumos do SUS? Afinal, qual é o papel do setor privado na
prestação de assistência à saúde no Brasil? Hoje, pode-se fazer uma
distinção clara entre o que é interesse público na área da saúde e o que
é interesse privado? Como o processo de financeirização da economia
afeta o chamado “mercado da saúde”? E a regulação, o que pode fazer
diante desse novo cenário? Colocadas dessa forma, a relação entre as
perguntas acima pode não ser muito clara em um primeiro momento.
Entretanto, os questionamentos fazem parte da complexa teia de fatores
que estão em jogo para a efetivação (ou enfraquecimento) da noção
ampliada de saúde presente no SUS constitucional, aquele sistema sonhado
por militantes da Reforma Sanitária como um direito de todos.
Se dependesse apenas da Constituição brasileira, a resposta para a
primeira pergunta poderia ser dada sem maiores dificuldades. O texto é
bastante claro quando determina que se “a assistência à saúde é livre à
iniciativa privada”, o papel desse setor deve ser complementar ao SUS e
segundo as diretrizes deste. No entanto, a realidade diz outra coisa. Em
2011, 47 milhões de pessoas buscaram a saúde privada, de acordo com
dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No mesmo ano, o
setor movimentou cerca de R$ 80 bilhões, enquanto o orçamento da União
para a saúde ficou em R$ 72 bi.
Insatisfação com o SUS
A percepção do conjunto da sociedade sobre qual deve ser o peso dos
planos e seguros de saúde na vida dos brasileiros vem sendo auferida
exaustivamente por pesquisas encomendadas principalmente por entidades
privadas. Os resultados tendem a expressar uma insatisfação com o SUS,
embora não estejam isentos de contradição. De acordo com pesquisa
Datafolha encomendada pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar
(IESS) e divulgada no ano passado, planos e seguros de saúde constituem o
segundo objeto de desejo da população brasileira, só perdendo para a
casa própria em uma lista que inclui itens como carro, seguro de vida,
seguro residencial, eletrodomésticos e computador. Já segundo pesquisa
Ibope encomendada pela Confederação Nacional da Indústria (CNI), 95% dos
brasileiros concordam, total ou parcialmente, que o governo tem a
obrigação de oferecer serviços de saúde gratuitos a todos.
A combinação do aumento de postos de emprego com carteira assinada,
facilidade no acesso ao crédito e ganhos reais no salário mínimo é
apontada como responsável pela incorporação de um segmento mensurado em
30 milhões de pessoas em nichos de mercado antes exclusivos da classe
média, caso dos planos e seguros de saúde. Pesquisa do instituto Data
Popular encomendada pelo jornal Valor Econômico este ano estima que 4,4
milhões de pessoas da classe D já possuam esse tipo de plano. E há para
onde crescer, já que esse número corresponde a apenas 9,3% do total
residente em cidades.
Apagão
No entanto, a voracidade do mercado não vem acompanhada por qualidade
na assistência, como lembra o pesquisador do Departamento de Medicina
Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP),
Mário Scheffer: “Esse mercado está crescendo mais de 10% ao ano sem
planejamento. É um cenário de aumento da compra de planos populares, que
são baratos, em média custam menos de cem reais a mensalidade. São
planos com uma rede credenciada muito diminuída que não dá atenção de
qualidade. Hoje tem overbooking, filas de espera, demoras e dificuldades
em conseguir atendimento. Se anuncia um apagão da saúde suplementar por
essa voracidade de se vender planos de saúde para uma suposta nova
fatia da população que está descontente com o SUS e hoje tem poder
aquisitivo”.
A frustração com os planos e seguros vem sendo mensurada pela ANS.
Cerca de 20 milhões de brasileiros têm planos de saúde considerados
ruins ou medianos, fatia que representa nada menos do que 45% dos
usuários de planos de saúde no país. Pesquisa encomendada pelo Conselho
de Medicina ao Datafolha no ano passado aponta que 58% dos usuários dos
planos de saúde vivenciaram alguma situação negativa com o atendimento
das operadoras no período de um ano. As reclamações mais recorrentes
envolvem fila de espera e demora no atendimento em pronto-socorro,
laboratórios e clínicas (26%). Também é alvo de críticas a pouca
variedade de médicos, hospitais e laboratórios (21%). Dos entrevistados
na pesquisa, 19% relataram dificuldade em marcar consulta e 18% se
sentiram prejudicados com o descredenciamento do médico procurado.
Quatorze por cento dos usuários relataram que precisaram recorrer ao SUS
por terem atendimento negado pelas empresas. “É um engodo achar que a
assistência suplementar é um paraíso. A falta de regulação, as brechas,
as inúmeras restrições de atendimento, as negações de cobertura,
empurram as pessoas de novo para o sistema público. Tudo aquilo que é
caro, complexo, os idosos, os doentes, os desempregados, enfim, tudo o
que não dá lucro retorna para o SUS”, enfatiza Scheffer.
Banco público, saúde privada
O anúncio foi feito no dia 19 de abril de 2010. Durante o lançamento
de editais de patrocínio a projetos culturais, a então presidente da
Caixa Econômica Federal (CEF), Maria Fernanda Gomes Coelho, informou aos
presentes que a instituição estava desenvolvendo um estudo de
viabilidade para entrar no ramo de seguros de saúde. “É um segmento do
qual participam as demais instituições financeiras e é estratégico para
nossa instituição oferecer esses produtos e serviços, sobretudo para as
camadas mais baixas da população”, justificou na ocasião, de acordo com
matéria da Agência Brasil. Assim, cerca de um ano depois, também sem
muito alarde, a intenção do banco público se materializou no âmbito da
empresa privada Grupo Caixa Seguros, da qual a CEF detém, hoje, 48,21%
das ações.
A entrada do banco, mesmo que indiretamente, no mercado de planos e
seguros de saúde privados teve repercussão escassa até agora. O Centro
Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) foi uma das poucas entidades a se
manifestar publicamente sobre o caso. Em fevereiro, publicou em seu
site a nota ‘Caixa Econômica Federal contra o direito à saúde’ em que
questionava: “Se a saúde é, de fato, prioridade do Governo, esta
prioridade deve se expressar, também, nas medidas do conjunto das
instituições estatais”, lamentando, por fim: “Enquanto a correlação das
forças políticas for favorável ao capital financeiro não há por que
estranhar notícias como essa”.
“A decisão da Caixa é uma aposta na contramão da construção de um
sistema público. Isso não condiz com a história de um banco público
orientado para o desenvolvimento não só econômico, mas social do país.
Como instituição voltada para a efetivação de programas sociais e
direitos dos trabalhadores, há um significado muito forte quando a Caixa
aposta na falência do SUS para fazer negócios”, avalia Scheffer. De
acordo com ele, a iniciativa da Caixa diz muito sobre o futuro papel da
saúde suplementar no sistema brasileiro e, consequentemente, sobre o
futuro do próprio SUS. “Nós queremos esse subsistema como complementar
ao sistema público ou a política é transformá-lo na cobertura principal
de grupos cada vez maiores da população? Assegurar a perenidade do SUS
vai depender muito de como os recursos do crescimento econômico vão
circular no sistema de saúde. Qual será o destino da nossa riqueza
coletiva? Parece que há uma determinação política para que ela se
desloque para as despesas privadas e para o setor privado”, acrescenta.
Silêncio
Mesmo tendo sido anunciado pela direção da instituição e,
posteriormente, divulgado como uma ação da Caixa Econômica Federal, o
negócio operado pela Caixa Seguros Saúde recai unicamente sob a
responsabilidade da personalidade jurídica privada quando o interesse é
defender o banco público desse tipo de críticas. Procurada pela revista
Poli no começo de abril, a assessoria de imprensa da CEF aconselhou a
reportagem a tratar diretamente com a Caixa Seguros Saúde. Por sua vez,
também por meio da assessoria, a empresa avaliou que não cabia a ela
responder às críticas e, sim, à CEF. Procurado de novo, finalmente o
banco decidiu não se pronunciar sobre o assunto nem dar detalhes sobre
sua participação no negócio.
Procurada para comentar a posição do banco, a presidente do Cebes,
Ana Costa, questiona: “A Caixa deveria responder. Eticamente porque é um
banco público, que deveria preservar o interesse público e as bases da
Constituição brasileira e politicamente porque é uma instituição
vinculada a um governo que deve defender o interesse público”. Ana
analisa que a entrada da Caixa se soma a outros elementos que corroboram
“a aposta no fracasso do SUS”. “A Receita Federal também aposta no
fracasso quando promove a renúncia fiscal do pagamento da saúde privada.
Isso é um contrassenso, uma política na contramão da Constituição, que
não fala em privilegiar o setor privado. Mas o que está acontecendo é o
contrário. O setor privado hoje regula o setor público até determinando
onde ele deve se estabelecer e onde deve ser subtraído”.
Público x Privado
A falta de um delineamento claro entre o interesse público e o
privado esteve presente no processo que deu origem à Caixa Seguros. O
negócio que fez da Caixa Econômica acionista minoritária da empresa
remonta o período das grandes privatizações no Brasil. Em 2000, a Caixa
Seguros S.A. ainda era conhecida como Sasse, sigla para Companhia
Nacional de Seguros Gerais, e era controlada pelo banco público, com os
mesmos 48%, e pela Funcef, o fundo de pensão dos funcionários da Caixa
Econômica Federal, que detinha 50,75% das ações. O controle do Funcef é
dividido entre trabalhadores e diretoria do banco. Em caso de impasse, o
voto de Minerva é da Caixa.
A compradora das ações da Funcef foi a empresa francesa CNP
Assurances, que continua sendo acionista majoritária da Caixa Seguros. A
transação aconteceu em fevereiro de 2001, alcançando o preço de R$
1,065 bilhão. Na época, a Federação Nacional dos Advogados do Pessoal da
Caixa Econômica Federal e o Sindicato dos Bancários de São Paulo,
Osasco e Região questionaram a transação na Justiça Federal, alegando
que a Sasse pertencia à Funcef e, por isso, era indiretamente controlada
pela União. A venda da Sasse, portanto, deveria cumprir os
procedimentos de uma privatização. Mas prevaleceu o entendimento de que o
fundo de pensão não era estatal. Por fim, não precisou haver um leilão e
o banco público passou a ter como sócia a empresa francesa.
De acordo com dados disponíveis no site da ANS, em fevereiro, a
seguradora tinha 3.383 beneficiários. No mesmo mês, uma matéria do Valor
Econômico ouviu fontes oficiais e divulgou que o objetivo da empresa
era chegar a 2015 com meio milhão de beneficiários. Como operadora
médico-hospitalar, a Caixa Seguros Saúde comercializa seguros de saúde
na segmentação de assistência médica somente para pessoas jurídicas,
incluindo pequenas, médias e grandes empresas. Na segmentação
odontológica, os produtos são vendidos também para pessoas físicas. A
venda dos seguros está intimamente ligada à estrutura operacional da
Caixa Econômica. Os gerentes das agências do banco público são
incentivados a ofertar os seguros para os clientes.
“A Petrobrás é uma empresa pública, com participação de capital
público, mas, ainda sim, ela é por definição uma empresa. O governo é o
maior detentor de ações da Petrobrás? Sim, mas isso faz parte do nosso
modelo de capitalismo, em que o governo é parceiro de empresas privadas
em vários negócios. E essas organizações, como os bancos públicos e a
Petrobrás, se comportam como as outras empresas se comportam no
mercado”, situa Maria Angélica Borges dos Santos, pesquisadora da Escola
de Governo em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
(ENSP/Fiocruz).
Financeirização
Nesse sentido, a pesquisadora localiza a entrada da CEF no ramo dos
seguros como parte de um processo recente no país chamado
financeirização da saúde. “É da natureza dos bancos trabalharem em três
negócios: empréstimos, aplicações e, cada vez mais, venda de seguros.
Vivemos em uma sociedade de risco em que os seguros são um produto com
um mercado enorme. E quais riscos com mais valor de venda? Vida,
residência, carro e saúde. Isso nos diz que a saúde agora é um produto
associado a essa indústria de riscos, que faz parte do portfólio dos
bancos, por isso, não vejo a entrada da Caixa como uma inflexão e, sim,
como mais uma expressão desse fenômeno geral de financeirização da
economia e da saúde”, diz.
A Caixa Seguros Saúde tem o controle dividido pela Caixa Seguros, com
75% do capital, e pela Tempo Assist, com 25%. A Tempo Assist se
apresenta em seu site como uma empresa de capital aberto listada no Novo
Mercado da BM&FBovespa. Segundo Maria Angélica, essa associação é
característica da financeirização. “Para oferecer o seguro de saúde, a
Caixa associou-se a uma administradora de saúde capitalizada por meio de
ações na Bolsa, uma sociedade anônima. E, nesse ponto, ela está
cumprindo um link que é típico da financeirização”.
Efeitos
A financeirização da saúde tem vários efeitos no modo como as pessoas
acessam, pagam e são satisfeitas em suas necessidades pelos serviços
que contratam. Um dos mais imediatos tem relação com a abertura de
capital das empresas, que passam a ser sociedades anônimas com ações na
Bolsa de Valores. “A empresa com ações na Bolsa tem um compromisso claro
com o seu acionista, que quer receber retorno do investimento. Tanto
faz se o negócio é a venda de borracha ou saúde”, explica a
pesquisadora. Segundo ela, essa característica cria uma distorção no
mercado de saúde, já distorcido por natureza por não ser baseado no
desejo do consumidor. “Na prática, grande parte da demanda por serviços
de saúde não é uma livre escolha das pessoas, mas fruto da urgência.
Tradicionalmente nesse processo havia uma primeira intermediação entre a
pessoa e sua necessidade de atenção em saúde, que era o profissional de
saúde. Em seguida, entrou outra intermediação: os planos de saúde. Com
as empresas abrindo capital, temos também os acionistas. Aquela relação
direta entre médico e paciente, em princípio muito mais próxima da
defesa dos interesses do paciente, fica cada vez mais distante. Nessa
cadeia de intermediários, onde está o compromisso?”, provoca.
Outro efeito da financeirização é a concentração do mercado. Fausto
Pereira dos Santos, ex-diretor-presidente da ANS, explica que não há
aumento no número de operadoras. “As operadoras estão ficando muito
grandes, elas têm comprado umas às outras. Está havendo um processo de
concentração. A Amil saiu de 600 mil para mais de três milhões de
beneficiários, a Bradesco também tem hoje mais de três milhões, a
Unimed, mais de um milhão. Hoje, menos de 40 operadoras tem mais de 60%
do mercado”, afirma.
De acordo com a pesquisadora da ENSP, o fato já chamou a atenção do
Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade), autarquia vinculada
ao Ministério da Justiça que atua na fiscalização, prevenção e apuração
de abusos de poder econômico. “A financeirização na saúde é grave, não é
um fenômeno periférico. O fato de o Cade começar a ver concentração é
sintomático. A tendência é outras empresas seguirem muito rapidamente
esse caminho, criando um mercado cada vez mais oligopólico, que é o que
aconteceu nos EUA na década de 1990”.
Regulação
Para o ex-presidente da ANS, a grande questão da regulação no Brasil
continua sendo definir qual é o papel do setor privado no sistema de
saúde. “A Constituição fala de um Sistema Único, de diretrizes e
responsabilidades. No entanto, a Lei Orgânica [lei 8.080, de 1990] é
restrita em alcance porque fala de um sistema público de saúde, próprio
ou contratado, e não aborda ou avança na questão da regulação do setor
privado, na definição de responsabilidades e papéis”. Para ele, o
resultado é que essa conformação cria, na prática, dois segmentos
incomunicáveis entre si. “O segmento público é acompanhado, regulado,
organizado pela Lei Orgânica, enquanto que o privado ficou sem nenhum
tipo de regulação por parte do Estado”.
Em 1998, com a promulgação da lei 9.656, conhecida como Lei Geral dos
Planos, a situação não foi resolvida. “A lei dos planos é endógena.
Foca em como o plano deve funcionar, qual é a capacidade econômica que
uma operadora deve ter para vender plano de saúde, o que o plano precisa
cobrir. De novo a legislação não falou do papel do privado na
conformação de um sistema, de como deve se dar a relação entre o público
e o privado, das responsabilidades. A exceção é o artigo 32, que prevê
que as operadoras devem ressarcir o SUS quando seus beneficiários forem
atendidos pelo sistema público, mas isso é muito pouco quando imaginamos
o volume e a dimensão que o privado tem hoje no sistema de saúde
brasileiro. Continuamos tendo um vazio jurídico na relação
público-privado no Brasil”, expõe Fausto.
Assistência Integral
Para ele, a responsabilidade das empresas que operam livremente no
setor deveria ser no sentido da integralidade do processo da assistência
do beneficiário. “Elas não atuam na assistência farmacêutica e na
questão da promoção da saúde, por exemplo. Em algumas cidades, mais da
metade da população é beneficiária de planos e várias ações como
vigilância da mortalidade materna e regulação da urgência parecem não
fazer parte do mundo das operadoras, que ainda em grande parte atuam
apenas como intermediadoras econômicas, não são responsáveis pela saúde
do conjunto dos beneficiários a elas vinculados. Não dá para ser
operador do setor saúde como um intermediador econômico que recolhe um
conjunto de recursos de uma parte da sociedade e contrata um conjunto de
prestadores de serviços como se essa relação fosse de consumo. A saúde é
muito mais ampla do que isso”, enfatiza.
Fausto acrescenta que além de rever a questão da disputa pela rede
prestadora e do funcionamento paralelo, um novo marco regulatório para o
setor também deveria se posicionar em relação à renúncia fiscal.
“Precisamos cortar alguns vasos comunicantes, como a isenção do Imposto
de Renda. São questões que fazem com que hoje o setor público financie
uma parte do mercado privado. Isso aumenta a iniquidade na medida em que
o conjunto da população brasileira arca com a renúncia, que favorece um
conjunto menor de pessoas”.
Para Maria Angélica, não existe hoje espaço político para a discussão
de um marco regulatório amplo. “A discussão de regulação hoje ainda
está muito técnica e incipiente. A pauta atual da ANS hoje está muito
centrada na qualidade da prestação de serviços, na resolução das
disputas entre prestadores e operadoras, que são discussões posteriores à
regulação. O tema do marco regulatório, pensado de forma ampla, ainda
não está na agenda nem da ANS nem do governo federal”. A opinião é
compartilhada por Mário Scheffer: “Nos últimos anos, são vários exemplos
e indícios de que cada vez mais o governo está abdicando do compromisso
com o SUS universal e público como meta constitucional. Estamos
assistindo a uma reforma do sistema de saúde sem nenhuma discussão do
impacto disso. Podemos estar caminhando para a hegemonia do setor
privado e a discussão se faz necessária até para avaliar a viabilidade
de reverter ao público tudo o que está sendo entregue para o privado,
porque podemos chegar a um ponto em que isso seja irreversível”.
Por Maíra Mathias
Da EPSJV
Att,
Diego Rangel Sobral - Presidente da LICAPS
Mayra Pontes - Integrante da LICAPS
